יש שני דברים חשובים שחייבים לדעת לפני שמגישים תביעת סיעוד – האם אתם בכלל זכאים לה, והאם אתם עומדים בדרישות להגשת תביעה.
במאמר זה ניגע בדברים העיקריים שעליכם לדעת. זהו כמובן תחום נרחב ומומלץ שתקראו מאמרים נוספים באתר זה שקשורים לנושא.
מי זכאי לקבל קצבת סיעוד מחברת הביטוח?
קצבת סיעוד תשולם לאנשים אשר נפגעו כתוצאה מאחד מ-3 מצבים.
- ישנן 6 פעולות בסיסיות שאדם אמור להצליח לבצע באופן עצמאי. אם האדם מתקשה בביצוע3 מתוך 6 הפעולות האלה הוא נחשב זכאי לקצבת סיעוד:
- אכילה ושתייה
- רחצה
- שליטה על הסוגרים
- הלבשה
- ניידות
- לקום ולשכב
- או, אם קיים קושי כתוצאה מתשישות נפש:
- מצב בריאות ותפקוד ירודים
- פגיעה בפעילות הקוגניטיבית
- קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן
- ליקוי בתובנה ובשיפוט
- או, במקרה של מחלות קשות, כאשר קיים קושי יומיומי:
- אלצהיימר
- דמנציה
- ניוון שרירים ALS
אלה התנאים הבסיסיים לפני שמגישים תביעת סיעוד. אבל מי יכול להגיש תביעת סיעוד בישראל?
כל מי שמחזיק בביטוח סיעודי פרטי דרך חברת ביטוח, ו/או ביטוח סיעודי דרך קופ"ח – רשאי ויכול להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח עקב מצבו הרפואי.
כן, אם אין לכם ביטוח סיעודי לא תוכלו להגיש בקשה כזאת.
עם כל המשתמע מכך.
מכיוון שמדובר בסכומים גבוהים ביותר, שהאדם או בני משפחתו נאלצים לשלם בלית ברירה, אני ממליץ לפנות אלינו לייעוץ במידה ואין לכם עדיין ביטוח סיעודי.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד היא פעולה מורכבת, שמטרתה לקבל פיצוי כספי מאוד גבוה במטרה לממן שירותי סיעוד.
במידה ותביעת הסיעוד מאושרת, היא עשויה לשלם לחולה הסיעודי 5000-15000 ₪ פיצויי חודשי קבוע למספר שנים או לכל החיים. ולכן, כדי לשפר את סיכויי הצלחת התביעה רצוי מאוד לא להגיש אותה באופן אישי אלא דרך סוכן ביטוח או עו"ד המתמחים בתחום הסיעודי. ניתן למלא את הטפסים לבד ולהגישם אבל זו רק התחלת התהליך, והדרך לאישור התביעה היא לא פשוטה. צריך להבין שאדם סיעודי באמת הוא אדם חולה – עד חולה מאוד.
מדובר בהרבה מאוד כסף לעתיד לבוא – מי שמבין את העניין יודע שחשוב להגיש את התביעה בדרך מקצועית וחשוב גם לקבל אישור מהיר – בתוך חודש עד חודשיים. בתחום הסיעוד, כל זמן שעובר פועל לטובת חברת הביטוח ולרעת המבוטח. יתרה מזאת, מאוד ייתכן שהלקוח מחזיק מספר ביטוח סיעוד ואז חשוב לתבוע את כולם יחדיו ולקבל כפל ביטוח – כן, בביטוח סיעודי זה בהחלט אפשרי.
במידה והלקוח נמצא במצב סיעודי כבר תקופה ארוכה, ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית וליהנות מתשלום רטרו מיום תחילת המצב הסיעודי.
בקיצור, יש כאן הרבה דקויות שחשוב לשים לב אליהן.
ושוב, אני מדגיש שאלמנט הזמן כאן הוא קריטי וחשוב מאוד.
איך מתקדמים מכאן?
במידה ואתם או מי מקרוביכם מחזיק ביטוח סיעודי ועונה על אחד מהקריטריונים שרשמתי בתחילת הכתבה, יש לאסוף מסמכים רפואיים המגבים את המצב הסיעודי, ולפנות לסוכן או עו"ד להגשת התביעה.
שלב א': מילוי טופס התביעה, הגשת הטופס בליווי החומר הרפואי המפורט.
שלב ב': יש לוודא כי התביעה התקבלה בחברת הביטוח – ואז בד"כ החברה שולחת רופא או אחות מטעמה לבדיקת החולה בביתו. הפגישה הזו היא קריטית לאישור התביעה. יש להכין את החולה לקראת ביקור הרופא ולהסביר לו מה מהות הבדיקה. ברגע שהחולה "מתנהג" כבריא (הרגל ישן של רוב האנשים, שלא רוצים שיחשבו עליהם רעות) הבדיקה מסתיימת והרופא רושם מכתב סיכום רפואי של המצב נכון ליום הבדיקה. ולכן גם כאן חשוב מאוד שיהיה בן משפחה או איש מקצוע שילווה את התהליך ויכין את החולה לקראת הבדיקה.
שלב ג': לאחר סיום הבדיקה – הרופא מגיש חוות דעת מקצועית וכתובה לחברת הביטוח, שבעקבותיה יוצא מכתב אישור או דחיה מחברת הביטוח.
חשוב: גם אם הרופא קבע שהחולה איננו סיעודי – ניתן לערער על הבדיקה בבדיקה חוזרת. מצב סיעודי איננו מצב סטטי, זהו תהליך שמתחיל בצורה קלה והולך ומתדרדר עם הזמן. קרה לי לא פעם שבבדיקה ראשונה החולה התנהג כבריא – וקיבל דחיה ואילו בבדיקה השנייה בנוכחותי הרופא נתן אישור לתביעה.
שימו לב: גם כשהתביעה מאושרת, לחברת הביטוח יש בדרך כלל חודשיים המתנה מיום הגשת התביעה עד תחילת תשלום הפיצוי הסיעודי.
מבולבלים? רוצים לדעת עוד פרטים בנושא ועלויות? מומחי "הבית לגיל השלישי" מטפלים בנושא תביעות סיעוד מורכבות וישמחו לסייע לכם בכל שאלה בנושא.
מוזמנים להשאיר פרטים.
למידע נוסף:
