איך להגיש תביעת סיעוד אם ברשותכם ביטוח סיעודי לחברי קופ"ח כללית
ביטוח סיעודי כללית, המכונה "סיעודי מושלם פלוס", הוא ביטוח קבוצתי המוצע לחברי קופת חולים כללית על ידי הראל חברה לביטוח. הביטוח מעניק פיצוי כספי במקרה של ירידה תפקודית משמעותית כתוצאה ממחלה, תאונה או פגיעה, המונעת מהמבוטח לבצע מספר פעולות יומיומיות בסיסיות באופן עצמאי. או לחליפין אדם הסובל מתשישות נפש – כגון אלצהיימר, או דמנציה.
הכיסויים העיקריים של הפוליסה:
- גמלת סיעוד: תשלום חודשי קבוע לכל תקופת הסיעוד, בהתאם לדרגת הסיעוד שנקבעה למבוטח.
- שירותי סיעוד: מימון שירותי סיעוד בבית, כגון סיוע בפעולות יומיומיות, עזרה בניקיונות הבית, טיפולי פיזיותרפיה ועוד.
- הטבות נוספות: סיוע בהתאמת הבית למגורים, כיסוי הוצאות אשפוז סיעודי, השתתפות ברכישת ציוד עזר ועוד.
מה התנאי להצטרפות לפוליסה:
- להיות חבר פעיל בקופת חולים כללית.
- גיל ההצטרפות המינימלי הוא 18 שנים.
- אין הגבלת גיל עליון להצטרפות.
- המבוטח נדרש לעבור חיתום רפואי. כלומר למלא הצהרת בריאות.
- חשוב: ילדים עד גיל 17 מצטרפים ללא עלות חודשית – קחו בחשבון שגם ילדים יכולים להיקלע למצב סיעודי עקב תאונה ועל כן חשוב מאוד לצרפם כבר בגיל צעיר.
מתי אתם זכאים להגיש תביעת סיעוד לכללית
הביטוח מעניק גמלת סיעוד למבוטחים העונים על אחת משתי הגדרות המפורטות בפוליסה ואשר נמצאים במצב סיעודי כדלקמן:
- תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום: לעניין זה, "תשישות נפש" היא פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או צורות דמנטיות שונות.
- מצב בריאות ותפקוד ירודים אשר ממונעים המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 פעולות לפחות, מתוך 6 הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- לשלוט על הסוגרים
- להתנייד באופן עצמאי
איך מחושב הפיצוי החודשי של ביטוח סיעודי כללית?
סכום התגמול מחושב לפי גיל הלקוח במועד ההצטרפות ולפי מקום השהיה של המבוטח. החל מה-1.1.24 סכומי ההחזר מעודכנים כמפורט להלן:
מקום השהיה של המבוטח | גיל ההצטרפות לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת החולים כללית | ||
עד 49 | 50-59 | 60 ומעלה | |
תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי: קבלת הסכום הנקוב בפוליסה) | 5,000 ₪ | 4,100 ₪ | 3,200 ₪ |
תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי: החזר הוצאות על תשלום לגורמים מקצועיים) | 10,000 ₪ | 6,500 ₪ | 4,500 ₪ |
כפי שניתן לראות בטבלה, יש 3 תעריפי פיצוי בהתאם לגיל המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח – ככל שמצטרפים בגיל צעיר יותר כך הפיצוי גדול יותר. בנוסף, יש הבדל בתשלום הפיצוי (הסכום הקבוע בפוליסה) למבוטח ששוהה בביתו לבין שיפוי (החזר תשלום לגורם מקצועי) למבוטח שעובר למוסד סיעודי. לתשומת תבכם: השיפוי על שהייה במוסד מחייב הצגת קבלות לעומת השהייה בבית.
שינויים בביטוח הסיעודי של כללית
פוליסות הסיעוד הקבוצתיות, אלה שמבטחות את חברי קופ"ח כללית וקופות חולים אחרות, עוברות שינויים רבים מאז ינואר 2024. כמה מהשינויים האלה חשובים ולכן נפרט לגביהם כאן:
- כפי שכתוב, מקרה ביטוח שארע ב-5 שנות חיו הראשונות של המבוטח לא יכוסה, כלומר ישנה תקופת אכשרה של 5 שנים. בעברית פשוטה זה אומר שילד עד גיל 5 לא מכוסה במקרה סיעודי של תאונה או מחלה.
- התשלום החודשי עבור הביטוח הסיעודי יחל החל מגיל 18. שימו לב – עד גיל 18 הילד לא משלם ולכן חשוב לצרף ילדים מגיל צעיר.
- החל מה-1/1/24 תקופת ההתיישנות תעמוד על 5 שנים עבור מקרה ביטוח. זה אומר שהחל ממועד זה ואילך לא ניתן לתבוע תגמול ביטוח סיעודי יותר מ-5 שנים אחורה.
- בוצע עדכון תעריפים לפי קבוצות גיל החל מה- 1.1.2024, ראו את הטבלה לעיל.
- בוצעה הפחתה של תגמולי הפוליסה למצב סיעודי עבור מבוטח השוהה בבית. המשמעות היא שסכומי הפיצוי לאדם סיעודי שמטופל בבית (רוב המבוטחים הסיעודיים נשארים בביתם) הופחת.
- גם בחודש ספטמבר 2024 יבוצע עדכון תעריפים נוסף בדומה למה שהיה בינואר.
- השינויים חלים על כל מבוטחי הפוליסה של קופ"ח.
נתונים חשובים לגבי הטיפול בתביעת סיעוד
יש לשים לב גם לנושא של לוחות זמנים:
- יש תקופת המתנה של לפחות חודשיים מרגע הגשת התביעה.
- הגשת תביעה לא מקצועית עלולה להאריך את זמן התגובה של חברת הראל (שגם ככה מאוד עמוסה), וכך תעכב את קבלת גמלת הסיעוד למבוטח שכל כך צריך אותה.
על כן, למרות שניתן להגיש תביעת סיעוד בכל עת, באמצעות מערכת מקוונת באתר הראל או באמצעות טופס פיזי…
כדי שהתביעה תטופל ותאושר בזמן קצר יש להגיש את התביעה בצורה נכונה, ובדיוק בהתאם להוראות החברה, דבר זה דורש מיומנות וידע בהגשת תביעה, על כן מומלץ ביותר להיעזר באיש מקצוע שמבין ויודע את עולם ביטוחי הסיעוד. כמובן שניתן להגיש גם באופן עצמאי בצורה מקוונת או במילוי טפסים ושליחתם לחברה להמשך טיפול.
מהו הליך הגשת התביעה:
- יש למלא טופס תביעה ולצרף אליו את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
- תביעת הסיעוד תיבדק על ידי חברת הביטוח, והנושא יעלה בפני ועדה רפואית.
- הוועדה הרפואית תקבע את דרגת הסיעוד של המבוטח, בהתאם למבחנים הקבועים בפוליסה.
- לאחר קבלת ההחלטה, חברת הביטוח תודיע למבוטח על זכויותיו ועל אופן קבלת התגמול.
חשוב לציין:
- הליך הגשת התביעה הוא תהליך שיכול לקחת מספר שבועות לפחות. רצוי להתייעץ או לשכור את שירותיו של בעל מקצוע המתמחה בתחום. הבית לגיל השלישי מתמחה בנושא ונשמח לעזור לכם בנושא התביעה.
- ניתן להתייעץ עם סוכן ביטוח או עם נציגי חברת הראל לקבלת מידע נוסף.
קישורים חשובים:
אתר כללית מושלם: https://mushlam.clalit.co.il/he/gold/siudi/Pages/siudi_info.aspx
אתר הראל – ביטוח סיעודי כללית: https://www.harel-group.co.il/collectives/clalit-members/Pages/default.asp
זקוקים לעזרה?
לא ממש מבינים מה קורה עכשיו ובהמשך?
זקוקים לעזרה בהגשת תביעת סיעוד?
השאירו פרטים ונציג הבית לגיל השלישי ישמח לסייע לכם בתהליך של תביעת הסיעוד.
למידע נוסף על ביטוח סיעודי:
